Estudio: inyección de cortisona para molestias de hombro

Una inyección de corticosteroides (como cortisona) es un tratamiento popular para algunas molestias de hombro. Pero ¿tiene realmente sentido una inyección así o te haces más daño?

Una inyección de cortisona para molestias de hombro

Ya toqué este tema brevemente en un artículo general sobre tendinitis. Allí mencioné un estudio que comparaba los efectos entre una inyección de cortisona y terapia manual a corto y largo plazo. Así describí (parte de) la conclusión:

Se ha visto que, aunque la recuperación a corto plazo es más rápida con una inyección, un año después las personas que recibieron una inyección volvieron a tener molestias en muchos más casos que las personas que recibieron fisioterapia o incluso que no hicieron nada.

Sin embargo, ese artículo tiene ya casi 5 años y, al parecer, no incluí la referencia del estudio (¡mal!). Dada la alta frecuencia de molestias de hombro y las preguntas al respecto, me pareció importante volver a buscar ese estudio para comprobar mi conclusión. Además, quería saber si no me había perdido investigaciones anteriores y si entretanto se habían realizado nuevos estudios sobre este tema. Por último, ahora quiero mirar sobre todo los estudios sobre inyecciones para molestias de hombro y no tendones en general.

Inyección de corticosteroides vs terapia manual y fisioterapia

El estudio más antiguo que encontré es neerlandés, de 1997. Investigadores de la Universidad de Groningen compararon los efectos de una inyección de cortisona, terapia manual o fisioterapia en personas con molestias de hombro [1]. Los participantes eran personas que se habían presentado en 7 clínicas neerlandesas distintas con molestias. Los primeros tratamientos consistieron en analgésicos normales y antiinflamatorios no esteroideos (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID). Piensa en estos últimos, por ejemplo, en diclofenaco o ibuprofeno.

Solo cuando eso no produjo alivio, los participantes se dividieron en tres grupos con distintos métodos de tratamiento. Estos fueron:

• Una a tres inyecciones de corticosteroides (1 ml de 40 mg/ml de triamcinolone acetonide en combinación con 9 ml de 10 mg/ml de lignocaine). La segunda y tercera inyección seguían eventualmente tras 2 y 3 semanas si aún no había reducción de las molestias.
• Fisioterapia. Dos veces por semana, impartida por fisioterapeutas locales. Recibieron la instrucción de realizar 'fisioterapia clásica'. Piensa en ejercicios de rehabilitación y masaje.
• Terapia manual/manipulación: movilizar y manipular la columna (media y superior), las costillas superiores, la articulación AC (conexión entre escápula y clavícula) y la propia articulación del hombro. Esto se hacía una vez por semana, con un máximo de seis sesiones.

"La inyección de corticosteroides en el hombro es la más rápida a corto plazo"

Los participantes rellenaban cada semana un cuestionario sobre sus molestias de dolor. Tras dos, seis y once semanas acudía un fisioterapeuta para una evaluación. Si los pacientes indicaban estar 'curados', el tratamiento posterior se detenía.

En la imagen de al lado ves los efectos durante un periodo de 11 semanas. En ella vemos confirmado lo que se mencionó en el artículo anterior sobre tendinitis: los corticosteroides ofrecen el alivio más rápido de las molestias de dolor.

Por cierto, los investigadores remiten a estudios anteriores que no vieron efecto de la inyección de corticosteroides. Creen que esto se debe a que ellos siguieron un protocolo de inyecciones probado previamente (inyectar en tres zonas vulnerables del hombro).

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"La diferencia entre inyección de corticosteroides o fisioterapia para el hombro a largo plazo es pequeña"

Un año después se realizó de nuevo una comparación entre distintos métodos de tratamiento para molestias de hombro. De nuevo desde los Países Bajos. Esta vez, sin embargo, desde la Vrije Universiteit Amsterdam [2]. Una diferencia más importante: ahora se observó el efecto durante más tiempo, concretamente a las 3, 7, 13, 26 y 52 semanas. Esta vez solo se comparó entre la inyección (40 mg de triamcinolone acetonide) y la fisioterapia.

Tras 7 semanas, la inyección tuvo éxito en el 77% de los pacientes. En la fisioterapia, esto fue solo el 46%. Las siete semanas fueron también el momento en que estas diferencias fueron mayores. Tras 26 y 52 semanas eran bastante más pequeñas, como se ve en la tabla ('table 3').

Concluyeron que una inyección de corticosteroides es más efectiva que la fisioterapia porque conduce más rápido al alivio de las molestias de dolor.

Investigadores británicos compartieron la conclusión de que a largo plazo las diferencias eran pequeñas, pero también vieron todavía después de un año un efecto algo mayor en el grupo que había recibido una inyección [4].

"Sin diferencia a largo plazo entre inyección de corticosteroides o fisioterapia para hombro"

Fast forward a 2016, cuando investigadores de Stellenbosch University en Sudáfrica hicieron una revisión sistemática. Compararon los resultados de los distintos estudios que hasta entonces habían observado los diferentes efectos de una inyección de corticosteroides y la fisioterapia [3]. Además del estudio de 1998 que acabamos de tratar, también miraron los resultados de dos estudios de 2003 y 2014 [4,5].

Ambos llegaron a una conclusión comparable: tanto la inyección como la fisioterapia son efectivas a largo plazo (respectivamente 6 meses y un año), pero las personas que recibieron la inyección sí se presentaron con molestias con más frecuencia durante ese tiempo.

"La inyección de corticosteroides solo tiene efecto a corto plazo, no a largo plazo"

Pero quizá no deberíamos comparar la inyección con fisioterapia (o terapia manual) en absoluto. En primer lugar, porque entonces no tienes un grupo de control que no haya recibido ningún tratamiento. La reducción de molestias tras un año quizá fue simplemente consecuencia del tiempo y no del tratamiento.

En 2016 se realizó otra revisión sistemática, pero en ella se comparó entre una inyección de corticosteroides, una inyección con anestésico y una inyección con solución salina (placebo). Por desgracia, aquí solo se observó el efecto hasta tres meses. Aun así, eso ya ofreció una visión llamativa. Tras dos meses todavía se veía una ventaja clara para los corticosteroides. Tras tres meses, sin embargo, ya no había diferencia significativa con los grupos de control.

Corticosteroides catabólicos

Pero todos estos estudios miraban sobre todo las molestias de dolor y la movilidad, no el estado específico de las inserciones musculares. La cortisona actúa de forma catabólica y puede hacer que las proteínas musculares se conviertan en glucosa para obtener energía [7]. En 2014, una revisión sistemática comparó estudios sobre el efecto de los glucocorticoides, corticosteroides con efecto sobre el metabolismo de la glucosa. La cortisona pertenece a esta clase.

Su conclusión fue clara. Reduce la cantidad de colágeno de los tendones al disminuir su producción y aumentar su degradación.

Overall it is clear that the local administration of glucocorticoid has significant negative effects on tendon cells in vitro, including reduced cell viability, cell proliferation and collagen synthesis. There is increased collagen disorganisation and necrosis as shown by in vivostudies. The mechanical properties of tendon are also significantly reduced. This review supports the emerging clinical evidence that shows significant long-term harms to tendon tissue and cells associated with glucocorticoid injections.

La afirmación de la introducción de que los corticosteroides pueden llevar justamente a un peor resultado a largo plazo se basa en una revisión de 41 estudios de 2010 [9]. Ahí hay que aportar bastante matiz. Ese estudio no miraba solo molestias de hombro, sino también otras molestias conocidas de tendones: dolor en el tendón de Aquiles y codo de tenista.

En los hombros y el tendón de Aquiles, concluyeron, la evidencia de efecto a largo plazo era "pequeña y conflictiva". En cuanto al codo, funcionaba incluso en sentido contrario y al cabo de un año se tenían más molestias que si no se hubiera hecho nada o se hubiera aplicado fisio.

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Conclusión

Si hablamos específicamente del hombro, no está claro cuál es el valor añadido a largo plazo de una inyección de corticosteroides. A corto plazo parece convincente que puede aliviar más rápido las molestias de dolor.

Para el deportista serio que quiere seguir disfrutando de su deporte durante mucho tiempo, la prudencia quizá sea lo más sensato. Aquí no me atrevería a decir 'si no ayuda, no hace daño'. Personalmente, con molestias de hombro buscaría antes ayuda en fisioterapia o terapia manual, eventualmente complementada con analgésicos no (cortico)esteroideos.

Fuentes

1. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ. 1997 May 3;314(7090):1320-5. PubMed PMID: 9158469; PubMed Central PMCID:
   PMC2126546.
2. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ. 1998 Nov 7;317(7168):1292-6. PubMed PMID: 9804720; PubMed Central PMCID: PMC28713.
3. Burger M, Africa C, Droomer K, et al. Effect of corticosteroid injections versus physiotherapy on pain, shoulder range of motion and shoulder function in patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. S Afr J Physiother. 2016;72(1):318. Published 2016 Sep 27. doi:10.4102/sajp.v72i1.318
4. Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis. 2003 May;62(5):394-9. PubMed PMID: 12695148; PubMed Central PMCID: PMC1754522.
5. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA Ann Intern Med. 2014 Aug 5; 161(3):161-9.
6. Mohamadi A, Chan JJ, Claessen FM, et al. Corticosteroid injections give small and transient pain relief in rotator cuff tendinosis: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2016. [Epub ahead of print, 28 July 2016].
7. Goldberg AL, Goodman HM. Relationship between cortisone and muscle work in determining muscle size. J Physiol. 1969;200(3):667-75.
8. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: A systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon
   Author links open overlay panelBenjamin John FloydDean, EmilieLostis, ThomasOakley, InesRombach, Mark E.Morrey, Andrew J.CarrFRCS
9. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Brooke K Coombes, MPhty, Leanne Bisset, PhD, Prof Bill Vicenzino, PhD Published:October 22, 2010
10. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61160-9/fulltext