Étude: "Les trigger points, ou nœuds musculaires, n'existent pas"

"Les trigger points, ou nœuds musculaires, n'existent pas". Voilà de quoi heurter pas mal de masseurs et de thérapeutes. Bien qu'il existe déjà d'innombrables méthodes de traitement des nœuds musculaires, leurs fondements suscitent de nombreuses critiques.

Dans cet article, j'aborde la théorie courante qui sert de base aux traitements actuels, ainsi que les critiques de chercheurs qui affirment que cette théorie n'est pas prouvée. L'existence et la nature des trigger points, ou nœuds musculaires, ont-elles réellement été démontrées? Et si oui, les praticiens savent-ils vraiment les localiser?

Pseudo-science

Un exemple simple de pseudo-science est celui des petits graphiques que l'on voit dans certaines publicités. Le plus souvent pour des dents plus blanches ou quelque chose du même genre. "Une étude clinique montre qu'en seulement trois jours, blabla, blabla, blabla".

Lorsque nous regardons une publicité, nous savons qu'il faut prendre ce genre d'affirmations avec prudence. Cela change toutefois lorsque des chercheurs, des médecins, des masseurs, des thérapeutes et des centres antidouleur à l'hôpital vous disent quelque chose. On part alors tout de même du principe qu'il ne s'agit pas de Bro-science. On suppose que lorsqu'ils disent que les nœuds musculaires peuvent entraîner un grand nombre de troubles, cela a été étudié. On suppose par exemple que différents praticiens pourraient aussi trouver les mêmes nœuds musculaires chez la même personne. Comment traiter quelque chose que l'on ne peut pas trouver?

Après tout, nous ne parlons pas de quelque chose d'aussi vague que les méridiens et le chi, n'est-ce pas? Cela dépend de l'histoire que vous lisez, et souvent de celle qui est la plus répétée. Si vous cherchez des informations sur les nœuds musculaires, voici probablement ce sur quoi vous tomberez:

Nœuds musculaires, trigger points

Les "trigger points neuromusculaires", ou "nœuds musculaires", sont des parties contractées et épaissies d'un muscle qui peuvent provoquer divers troubles.

On renvoie généralement aux symptômes suivants[1]:

• Un point local, douloureux de manière persistante et/ou irrité dans un muscle squelettique ou du tissu conjonctif
• Le point douloureux peut être senti comme un épaississement, et la stimulation de ce point, par exemple en appuyant dessus, peut provoquer une sorte de "twitch".
• Le contact avec le point provoque une douleur qui peut aussi irradier
• La douleur n'est pas causée par les nerfs
• Amplitude de mouvement réduite
• Moins de force dans le muscle touché

Cause des trigger points

Les trigger points peuvent être causés aussi bien par un traumatisme aigu que par l'effet cumulatif de plusieurs microtraumatismes. Dans ce dernier cas surtout, on peut penser à l'effet de la musculation, mais aussi à de nombreux mouvements répétés dans la vie quotidienne. Des trigger points peuvent également apparaître dans les muscles qui contrôlent la posture, comme le cou et les épaules, ce qui pourrait notamment entraîner des céphalées de tension [1].

Les muscles se contractent consciemment et inconsciemment. Pour rendre cela possible, le sang est continuellement amené aux muscles et évacué de ceux-ci. Sous tension, des déchets métaboliques peuvent s'accumuler localement, ce qui augmente encore la tension dans un cercle vicieux. On affirme donc parfois que les nœuds musculaires sont causés par une "crise énergétique métabolique".

Les déchets stimulent les nocicepteurs, ou "récepteurs de la douleur". Ce sont les terminaisons nerveuses qui envoient des signaux pour indiquer la présence de substances nocives. Des signaux que nous ressentons comme de la douleur.

Trouver les trigger points

Comment trouver les nœuds musculaires? En pratique, ils sont repérés par un praticien qui les recherche par palpation. En passant le doigt avec une légère pression le long du muscle, il recherche des épaississements d'une consistance différente du reste du muscle [2]. Une fois le point trouvé, vous le sentiriez parce qu'il est douloureux et irrité. La sensation de "twitch", c'est-à-dire l'impression qu'une fibre musculaire saute, est souvent ressentie lorsque le doigt passe sur ce point perpendiculairement au sens du muscle.

Trigger points et déchets métaboliques

Des chercheurs des National Institutes of Health ont examiné les différences de présence de divers déchets métaboliques entre des personnes ayant des trigger points actifs et des personnes qui n'en avaient pas [3]. Ils ont mesuré les niveaux de plusieurs déchets métaboliques dans le muscle trapèze ainsi que dans le gastrocnémien. Seul le trapèze présentait auparavant des trigger points actifs chez les participants qui ont ensuite été classés dans le groupe des "active subjects". Ils pouvaient donc mesurer non seulement les différences entre les personnes avec et sans trigger points actifs, mais aussi entre les muscles "touchés" et non touchés.

Ils ont montré que les personnes ayant des trigger points actifs précédemment identifiés présentaient effectivement des niveaux plus élevés de plusieurs déchets métaboliques dans le trapèze. Dans ces cas, il y avait aussi plus de déchets dans le trapèze que dans les muscles du mollet, où aucun trigger point n'était présent. Cela semble donc confirmer la théorie de la rétroaction négative (tension-->déchets-->crise énergétique-->plus de tension). Ce qui est étrange, toutefois, c'est que même si les muscles du mollet des "active subjects" contenaient moins de déchets que le trapèze dans ce même groupe, ils présentaient encore des niveaux plus élevés que les muscles du mollet des "latent subjects". Pourquoi des personnes ayant des nœuds musculaires dans le trapèze auraient-elles aussi des niveaux plus élevés de déchets dans les muscles du mollet?

Nous avons suivi un calendrier d'échantillonnage prédéterminé; d'abord dans le muscle trapèze puis dans un muscle gastrocnémien normal, afin de mesurer le pH, la bradykinine, la substance P, le peptide lié au gène de la calcitonine, le facteur de nécrose tumorale alpha, l'interleukine 1beta (IL-1beta), l'IL-6, l'IL-8, la sérotonine et la noradrénaline...

...Les sujets présentant des MTP actifs dans le muscle trapèze ont un milieu biochimique, composé de médiateurs inflammatoires, de neuropeptides, de cytokines et de catécholamines sélectionnés, différent de celui des sujets ayant des MTP latents ou absents dans leur trapèze. Ces concentrations diffèrent également, sur le plan quantitatif, de celles d'un site distant et non impliqué dans le muscle gastrocnémien. Le milieu du gastrocnémien chez les sujets ayant des MTP actifs dans le trapèze diffère de celui des sujets sans MTP actifs.

J.P. Shaw, Rehabilitation Medicine Department, National Institutes of Health

Trigger points et tension

Le fait qu'un nœud musculaire soit soumis à une tension plus élevée que le tissu environnant semblait avoir été démontré en 2008 à l'aide de la Magnetic Resonance Elastography (MRE)[4,5]. En utilisant l'IRM, mieux connue, d'une certaine manière, il est possible de montrer les différences de tension à différents endroits du tissu [5,6,7,8]. Ils ont ainsi montré que la rigidité des points ressentis comme douloureux peut parfois être jusqu'à 50% plus élevée que dans le tissu environnant.

Dans l'image ci-dessous, vous voyez le résultat d'une telle mesure. À droite, quatre trigger points sont visibles sous forme de quatre petites zones sombres. À gauche, vous voyez un agrandissement.

L'étude visait surtout à déterminer si l'utilisation de la MRE est un bon moyen de détecter les nœuds musculaires. Les chercheurs soulignent encore des défis techniques, mais d'autres voient aussi plusieurs limites dans leur étude (voir plus loin).

Trigger points actifs et latents

Dans les études ci-dessus, une différence a également été observée entre les trigger points dits latents (LTrPs) et les trigger points actifs. Les trigger points actifs et latents provoquent tous deux, au toucher, une réponse douloureuse et un twitch comparables [8].

Les trigger points actifs provoquent en outre ce que l'on appelle une douleur projetée, ou douleur référée. Il s'agit d'une douleur ressentie à un autre endroit que sa source [9]. Un praticien familier des trigger points devrait, dans de nombreux cas, pouvoir retrouver la source à partir de l'emplacement de cette douleur projetée. Pour beaucoup de trigger points, il est en effet consigné où ils provoquent, dans la plupart des cas, une douleur référée[2,8].

Contrairement aux trigger points latents, la douleur causée par des trigger points actifs peut être persistante. Un trigger point latent ne provoquerait de douleur que lorsqu'il est comprimé et parfois lors de l'utilisation du muscle. Les trigger points actifs apparaîtraient toutefois lorsque les circonstances qui ont provoqué le trigger point latent persistent. Il est donc important de les traiter à temps.

"La théorie des nœuds musculaires n'est pas prouvée"

Voilà pour le récit courant et les études censées l'étayer. Il est important de comprendre que ce qui précède, sur l'existence, la nature et la cause des trigger points, n'est qu'une théorie. C'est toutefois une théorie largement acceptée. À tel point même que des critiques indiquent que certaines choses sont considérées à tort comme des faits [10].

Il s'agit d'une étude intéressante qui explique comment la théorie actuelle s'est formée[10]. Les chercheurs Quintner, Bove et Cohen affirment notamment que l'existence des trigger points latents est à peine étayée. Ce ne serait qu'une hypothèse destinée à expliquer des points douloureux dans les muscles lorsque aucun tissu anormal ne peut être trouvé [11].

Les patients eux-mêmes indiquent souvent avoir été aidés par le traitement des trigger points. Selon Quintner et ses collègues, il n'est toutefois pas clair dans quelle mesure il s'agit d'un effet placebo ou d'autres effets positifs qui n'ont rien à voir avec les trigger points. Je pense par exemple à la baisse de la tension de l'ensemble du muscle et à la réduction du stress associée au massage. L'injection de corticostéroïdes, que ce soit dans les trigger points ou non, soulagera aussi d'autres causes de douleurs, puisque ces substances ont un effet anti-inflammatoire. Surtout si, comme c'est souvent le cas, elles sont injectées avec un anesthésiant.

Histoire du nœud musculaire

Revenons donc un instant en arrière. D'où vient cette idée de nœuds musculaires?

L'idée selon laquelle des lésions (tissu anormal) dans les muscles entraînent des troubles remonte déjà au début du siècle dernier[12,13]. En 1903, des "fibrositic nodules", de petites bosses douloureuses dans les muscles, ont été décrites [13].

David Simons, un chercheur qui a consacré plus de quatre décennies aux trigger points, a prédit en 1976 que ceux-ci pourraient finalement être mieux détectés et décrits grâce à de nouvelles techniques[14]. En 1984, il a écrit avec Janet Travell "Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual", qui est plus ou moins accepté comme la bible des trigger points. Ils y ont notamment réalisé des dessins de trigger points et de leurs zones de rayonnement[11]. L'ouvrage est souvent cité et utilisé comme "la norme" pour travailler avec les trigger points. David Simons et Janet Travell ne sont pas non plus des noms insignifiants. Travell était le médecin de J.F. Kennedy. David Simons était, en plus d'être médecin, un officier de l'armée de l'air qui a fait la couverture de Life magazine grâce à son vol record en ballon à très haute altitude[15,16]. Leurs propos ont donc rapidement été repris, alors que beaucoup de leurs affirmations reposaient sur des hypothèses.

Le critique et rhumatologue Fred Wolfe a donc conçu un test simple[17]. Simons et des collègues sélectionnés par lui-même n'ont pas été capables, indépendamment les uns des autres, de trouver les mêmes trigger points chez des patients souffrant de douleurs musculaires (myofascial pain). Fred Wolfe, le chercheur principal qui était sceptique depuis quelque temps, a écrit plus tard à ce sujet [18]:

Un groupe de quatre experts de la douleur myofasciale, sélectionnés par Simons et incluant Simons, a examiné à l'aveugle quatre patients atteints de MFP. Les examinateurs pouvaient prendre autant de temps qu'ils le souhaitaient; ils pouvaient examiner les patients mais pas les interroger. Comme nous avions mélangé des patients MFP avec des patients atteints de fibromyalgie, il s'agissait d'une expérience en aveugle. Ces experts MFP n'étaient pas des examinateurs ordinaires. C'étaient les meilleurs. Ils avaient écrit le livre, donné les conférences. Mais, au final, ils n'ont pas pu trouver les trigger points ni se mettre d'accord à leur sujet. Ce fut un désastre.

C'était en 1992. En 2004, Simons est donc revenu sur sa prédiction de 1976 [14,19]. Il a admis que l'acceptation des trigger points était compliquée par l'absence d'une norme de diagnostic et par l'absence d'un tableau clinique généralement reconnu.

Avec les nouvelles études de Chen et Shaw en 2007 et 2008, il a donc immédiatement pris la plume pour annoncer cette heureuse nouvelle.

Deux études publiées dans Archives, l'une par Shah et ses collègues et l'autre par Chen et ses collègues, présentent des résultats révolutionnaires qui peuvent réduire une partie de la controverse autour des trigger points myofasciaux (MTPs)

-D.G. Simons, Emory University

"Des résultats révolutionnaires". Je comprends que Simons ait été enthousiaste. Il a probablement eu son petit "moment boson de Higgs" (pour les physiciens parmi nous)[20]. Les études MRE n'avaient toutefois utilisé qu'une poignée de sujets, respectivement 7 et 8[4,5]. En ce qui concerne les déchets métaboliques trouvés par Shaw, Quintner et ses collègues soulignent dans leur étude de 2015 qu'ils sont aussi observés lors d'inflammations ou d'une modification de la fonction nerveuse[10,21,22].

Les études menées depuis pour démontrer les trigger points à l'aide de techniques d'imagerie présentent également diverses lacunes[23,24,25]. Les développements jusqu'à présent n'ont donc toujours pas conduit à une norme.

"Examiner d'autres suspects"

Quintner et Cohen, les critiques de la théorie des nœuds musculaires, ont eux-mêmes une théorie alternative[26]. Ils ont remarqué que les trigger points dits "par hasard" se situent souvent à proximité de cellules nerveuses périphériques connues.

Constatant la proximité remarquable des TrPs avec des nerfs périphériques connus, ces auteurs ont soutenu que la sensibilisation des axones au sein des nerfs, possiblement par inflammation, pourrait éclairer le mécanisme sous-jacent. Des recherches ultérieures sont apparues en soutien à cette hypothèse.

Ils ne présentent cela que comme une cause alternative des troubles, qui doit, comme d'autres possibilités, être explorée et étudiée plus avant. Pensez à une enquête pour meurtre où l'on demande aux enquêteurs de regarder tout de même au-delà du suspect désigné par un témoin oculaire.

Egos blessés

There is no 'I' in 'Team'. Mais il y en a bien un dans 'Science'. Dans la discussion autour des trigger points, nous voyons que vouloir avoir raison est devenu une question d'honneur et que les egos jouent un grand rôle. Surtout pour le "camp Simons&Travell", les partisans de la théorie courante des trigger points, c'est une question de sauver la face.

J'ai mentionné plus tôt Higgs, le physicien qui, avec ses collègues, a affirmé sur la base de calculs qu'il devait bien exister une particule que nous n'avions encore jamais observée. Quarante ans et quelque 6 milliards d'euros plus tard, on a découvert que cette particule existait. Toutes les théories fondées jusque-là sur cette particule étaient des hypothèses.

Lorsqu'il s'agit de nœuds musculaires, cette particule ne semble donc toujours pas avoir été trouvée. Pourtant, nous voyons toutes sortes de traitements qui les ciblent. Dire que les nœuds musculaires n'existent pas, c'est presque comme traiter tous ces praticiens de charlatans.

Il n'est donc pas étonnant que l'étude critique de Quintner, Bove et Cohen de 2015 ait reçu, la même année, une réaction de "disciples des trigger points"[27]. En l'occurrence, notamment du thérapeute néerlandais Jan Dommerholt, qui travaille aux États-Unis, a écrit des dizaines d'articles sur les trigger points et donne des séminaires sur le dry needling.

Ce qui suit est une discussion extrêmement fascinante, mais longue, avec des arguments dans les deux sens sur la validité des arguments et la force ou la faiblesse des études.

Il m'est donc impossible, pendant les deux semaines que je consacre à l'écriture de cet article, de former moi-même une conclusion définitive. Nous avons des chercheurs qui se disputent entre eux sur des décennies de recherche, alors qui suis-je pour décider qui a raison? J'attendrai qu'il y ait davantage de recherches et que l'arbitre lève la main du vainqueur pendant que l'autre est allongé sur le tapis.

Si je suis le patient avant cela, je hausserai tout de même un sourcil lorsque j'entendrai quelqu'un parler du traitement de mes nœuds musculaires. Et si je laisse quand même quelqu'un placer des aiguilles dans mes muscles, j'espère qu'il ou elle n'aura pas lu cet article.

Ce qui parle le plus contre la théorie courante des trigger points, c'est le fait que différents praticiens ne semblent pas capables de trouver les mêmes trigger points chez le même patient. S'ils existent, cela ne sert pas à grand-chose si l'on ne sait pas les trouver. Si certains praticiens affirment que c'est absurde, nous sommes bien sûr prêts à faire le test.

Pourquoi lisons-nous si peu de choses sur les critiques et autant sur la théorie courante et les traitements? Probablement parce qu'il y a plus d'argent à gagner ainsi et que beaucoup en vivent.

Références

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Autres sources:

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